SITA (Società Italiana di Terapia Antinfettiva) e SIP (Società Italiana di Pneumologia) hanno messo a punto un documento pubblicato sulla rivista Infectious Diseases and Therapy per rispondere a 10 domande chiave sulla gestione dei pazienti COVID-19 non ricoverati in terapia intensiva.
Il documento è il frutto della revisione sistematica di 279 studi clinici internazionali condotta per un anno. Illustra i criteri, supportati da diversi gradi di evidenza scientifica, per il ricovero e per la scelta dei farmaci da utilizzare o meno a casa o in ospedale.
Oltre ad avere una stretta coerenza intrinseca, è allineato con le indicazioni di Istituzioni come Agenas e Ministero della Salute e con le indicazioni di altre Società scientifiche.
SITA e SIP si impegnano ad aggiornare le linee guida con future evidenze e altri aspetti cruciali come gli effetti a lungo termine della malattia.
Trattamento domiciliare dei pazienti COVID-19
Nel caso di pazienti curati a casa, le linee guida sconsigliano l’uso di idrossiclorochina, perché non è suffragato da evidenze.
Sconsigliano anche l’uso di corticosteroidi, perché ostacolano la risposta infiammatoria che contrasta la replicazione virale nella fase iniziale della malattia.
Non raccomandano l’uso di antivirali.
Gli antibiotici possono essere utilizzati come trattamento empirico, naturalmente soltanto in caso di sospetta co-infezione o superinfezione batterica.
Le linee guida convalidano invece l’uso degli anticorpi monoclonali neutralizzanti nei pazienti non ricoverati con malattia lieve/moderata a rischio di progressione entro 10 giorni dall’insorgenza dei sintomi.
Suggerimenti per la decisione di ricoverare o meno il paziente COVID-19
Come sottolinea Matteo Bassetti, presidente SITA, professore ordinario di Malattie Infettive, Dipartimento di Scienza della Salute, Università degli Studi di Genova e direttore Clinica Malattie Infettive, Ospedale Policlinico San Martino IRCCS di Genova, l’approccio alla gestione del COVID-19 ormai consolidato in tutte le strutture ospedaliere, deve essere innanzi tutto multidisciplinare e coinvolgere infettivologi, pneumologi, rianimatori e farmacologi.
Inoltre, le linee guida suggeriscono di decidere il ricovero dei pazienti con sintomi da COVID-19 non soltanto attraverso criteri prognostici, ma anche sulla base dell’osservazione diretta, come ad esempio saturazione di ossigeno uguali o inferiore a 92%, una frequenza respiratoria superiore a 30 atti respiratori al minuto, dispnea a riposo. Sulla base delle evidenze a oggi disponibili, infatti, nessun criterio prognostico, come ad esempio il PSI-Pneumonia Severity Index, permette di prevedere in quali casi il ricovero si renda necessario per controllare il rischio di progressione della malattia.
Le raccomandazioni del documento di SITA e SIP per il trattamento dei pazienti ricoverati non in terapia intensiva
Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici nei pazienti ricoverati, il documento suggerisce, con molto bassa/bassa certezza dell’evidenza, l’uso di immunomodulatori non steroidei come:
- remdesivir
- tocilizumab con remdesivir nei pazienti ospedalizzati che non rispondono al trattamento con farmaci corticosteroidei e una saturazione inferiore a 92%
- baricitinib con remdesivir nei pazienti che richiedono supporto respiratorio non in trattamento con corticosteroidi.
Le linee guida raccomandano inoltre di non utilizzare nelle fasi iniziali farmaci corticosteroidei, utili invece nelle fasi evolutive della malattia. Infatti questi si sono dimostrati molto utili quando l’eccessiva risposta infiammatoria prevale sull’azione del virus e porta una quota di pazienti verso le condizioni di maggiore gravità. In particolare, trova raccomandazione desametasone alla dose di 6 mg/die nei pazienti che presentino insufficienza respiratoria e necessità di supporto di ossigeno.
Anche per i pazienti ospedalizzati l’uso di idrossiclorochina è privo di evidenze.
Non è raccomandato l’uso degli anticorpi monoclonali sui pazienti ricoverati.
Tra gli antivirali viene consigliato soltanto l’uso di remdesivir nei pazienti ricoverati con necessità di supporto respiratorio. Una forte raccomandazione è invece rivolta a escludere l’uso di lopinavir/ritonavir.
Anche nei pazienti ricoverati è sconsigliato l’uso routinario di antibiotici, salvo in caso di comprovata infezione batterica.
Forte anche la raccomandazione per l’uso in profilassi degli anticoagulanti nei pazienti ospedalizzati. Nella maggior parte degli studi, infatti, risulta associato a un’effettiva riduzione della mortalità.
Al momento non supportato dagli studi clinici l’utilizzo di plasma o di immunoglobuline iperimmuni e quindi non raccomandato se non all’interno di studi clinici randomizzati.
Altre raccomandazioni
Valutazione positiva per la ventilazione meccanica non invasiva (NIV) e per la CPAP (pressione continua positiva delle vie aeree) nei pazienti ospedalizzati con insufficienza respiratoria. A tal proposito sono però necessari studi randomizzati per valutare il peso di questo intervento.
