La domanda sui costi della sanità è sempre attuale. Questo non solo perché permette di fotografare una situazione, ma anche e soprattutto perché apre prospettive di miglioramento per una maggiore efficacia ed efficienza. La ricerca dell’ASL Napoli 3 sui costi dei ricoveri ospedalieri pubblicata da Clinico Economics si interessa all’argomento con un duplice focus:
- dal punto di vista strategico: analizzare il costo per output, dunque non solo “quanto” ma anche “cosa” si dà all’assistito;
- dal punto di vista valutativo: per valutare, a partire dai costi, la gestione delle organizzazioni ospedaliere, confrontando le tariffe DRG e i costi effettivamente sostenuti.
La ricerca si è concentrata sull’analisi dell’attività di ricovero ospedaliero nel 2019. Sono state prese in esame tutte le 30.290 schede di dimissione ospedaliera (SDO) relative ai pazienti dimessi nel corso dell’anno.
Gli obiettivi della ricerca sui costi di ricovero
La ricerca dell’ASL Napoli 3 sui costi dei ricoveri si è posta dunque l’obiettivo di rispondere alle seguenti domande:
- qual è il costo per l’attività di ricovero negli ospedali dell’ASL?
- quanto costa ogni dimissione e quanto “pesano” sul costo totale i costi per il personale, farmaci, presidi e altro?
- le tariffe DRG sono solo uno dei parametri per il finanziamento delle aziende ospedaliere o possono rappresentare uno strumento utile per la valutazione della gestione aziendale dell’attività di ricovero dei presidi ospedalieri di una ASL?
- sotto l’aspetto gestionale, con particolare riferimento all’efficienza, quali sono i punti di forza e di debolezza nell’impiego delle diverse risorse (personale, farmaci e presidi ecc.) e per tipologia di attività (degenza, sala operatoria, servizi)?
- è possibile utilizzare i risultati emersi con la valutazione a fini decisionali e programmatori?
Una particolarità della ricerca risiede nel fatto è che è stata applicata non a una sola azienda ospedaliera ma agli ospedali che compongono una ASL di grandi dimensioni come è quella di Napoli 3.
I costi di ricovero superano quelli del tariffato
Una volta noti i costi di ogni episodio di ricovero, anche nelle componenti di costo per ogni episodio, si è provveduto a raggrupparli per regime di ricovero. Sono stati distinti i casi dei pazienti dimessi tra ricoveri ordinari e 0-1gg., ricoveri outliers (ovvero i ricoveri che superano il valore di soglia, cioè il numero massimo di giornate di ricovero previsto per ogni ricovero “ordinario” per ciascun DRG) e ricoveri in regime di day hospital (compresi i day surgery).
Da una prima analisi è emerso che i costi pieni sostenuti per le 30.290 dimissioni ammontano a 153.733.759 €, mentre il tariffato DRG relativo è pari a 77.898.208 €. Questo porta a una perdita economica di -75.835.551 €. In altri termini, i costi pieni costituiscono quasi il doppio del tariffato (-97%).
Analizzando i costi per regime di ricovero, risulta però che i ricoveri outliers presentano una perdita economica pari a -239% rispetto al tariffato. Vale a dire, il valore dei costi pieni per questo regime di ricovero è quasi 3,5 volte quello delle corrispondenti tariffe DRG.
Il problema sono gli outliers?
A prima vista, quanto sopra emerso può non apparire così rilevante. I ricoveri outliers rappresentano infatti appena il 3% delle dimissioni complessive. Però, se si concentra l’attenzione sui costi pieni, ci si avvede che la quota relativa per i costi pieni dei ricoveri outliers raddoppia in quanto sale al 6% del totale. Dunque, sotto l’aspetto delle risorse impiegati e non dei volumi, il peso dei ricoveri outliers è assai più rilevante.
Infine, analizzando le tre tipologie di ricovero sulla base delle rispettive perdite economiche, si nota che il “peso” dei ricoveri outliers cresce ancora (9% del totale). In valore assoluto, 930 dimissioni outliers producono da sole una perdita economica di quasi sette milioni (-6.8801.500 €)
il costo medio unitario per una dimissione in regime di ricovero outliers (pari a 10.273 €) presenta un valore praticamente doppio di quello del corrispondente costo (pari a 5.210 €) di un ricovero ordinario/0-1 gg. Ma tale andamento non si ripete per le tariffe. Quelle per gli outliers crescono infatti solo del 9% rispetto a quelle associate agli altri ricoveri per acuti.
Dall’analisi gestionale del tipo costi-tariffato fin qui condotta, in prima istanza si potrebbe concludere che l’attività ospedaliera presenta un’elevata inefficienza (in quanto vi è una perdita economica di -75.835.551 €, pari a -97% rispetto al tariffato), in particolare per le dimissioni in regime di ricovero outliers, che costituiscono il 9% dell’intera perdita economica pur rappresentando solo il 3% del totale delle dimissioni.
Ma è vera inefficienza? Non sarebbe forse meglio sapere se altri ospedali, a parità di mix di ricoveri, e relativamente alle stesse specialità o discipline (Chirurgia generale, Ortopedia, Oncologia, Pediatria ecc.) presentano dei costi più alti o più bassi?
Costi alti o tariffe basse?
Le tariffe DRG sono particolarmente basse per i ricoveri outliers. Pertanto, non solo sono decisamente inferiori ai costi reali, ma colpiscono in modo difforme i ricoveri ospedalieri. Tanto più elevato sarà il numero dei ricoveri outliers, e tanto più elevato sarà l’errore nella valutazione non solo dei ricoveri ma anche tra varie tipologie di ricoveri. Tale fenomeno, se possibile, si ingigantisce se si va a confrontare costi, tariffe e benchmark per DRG. Di seguito si concentra l’attenzione su alcuni DRG dell’azienda.
Ad esempio, per il DRG 542 in regime di ricovero outliers mediamente il costo di una dimissione è di 204.977,90 €. La perdita economica media unitaria è di -170.489,10 €, pari a -494% rispetto al tariffato. Il costo è quindi quasi sei volte più elevato del tariffato.
Se però si confrontano con il valore del benchmark, i valori sono molto più simili. Il benchmark presenta un valore pari a 219.324,70 €; l’indicatore di scostamento di benchmarking evidenzia un’efficienza del 7% rispetto all’importo del benchmark. Per fare un altro esempio, relativamente al DRG 538 in regime di day hospital la situazione è diametralmente opposta: la tariffa presenta un valore più elevato del benchmark (1.670,10 € contro 1.451,01 €).
La tariffa dunque favorisce alcuni DRG e ne “punisce” altri. In particolare, sembra che le tariffe tendano a “colpire” i DRG relativi a ricoveri di pazienti più gravi e complessi.
Conclusioni
L’analisi dei costi rispetto alle tariffe standard rileva dunque uno scostamento. Non è dovuto però a una spesa spropositata, bensì al fatto che le tariffe standard risultano troppo basse rispetto alla necessità reale. Questo è facilmente verificabile perché il benchmark è invece vicino alla spesa reale.
La ricerca non si ferma qui. Proseguendo, attraverso l’analisi di benchmarking di tipo unbundling (suddivisione per aggregazione di risorse) rileva i punti di forza e di debolezza dell’azienda nell’impiego delle diverse risorse (personale, farmaci e presidi, ecc.) e per le diverse tipologia di attività (degenza, sala operatoria, servizi). Questo tipo di analisi dettagliata fornisce elementi utili nella programmazione e gestione delle risorse dell’azienda nel suo insieme, e in particolare nella formulazione dei budget per ogni unità di diagnosi e cura.
